Лечение варикозной болезни лазером (эндовазальная лазерная коагуляция, ЭВЛК) – быстро, безопасно, надежно
Лечение варикозной болезни с помощью лазера
Надежный и безболезненный способ, гарантирующий предсказуемо надежный результат. Операция занимает считанные минуты, при этом отсутствует длительный восстановительный период и, как правило, какие – либо значимые побочные эффекты.
Ни для кого не секрет, что варикозная болезнь нижних конечностей (на языке обывателя «варикоз») – серьезное, постоянно прогрессирующее заболевание, сопровождающееся поражением клапанного аппарата вен нижних конечностей, в запущенных случаях становится причиной развития тромбозов и трофических язв. Количество методов лечения, предлагаемых в современных клиниках, огромно. Это и склеротерапия и классическая хирургия, различные варианты механохимической облитерации, применение цианакрилатного клея. Несмотря на это, именно эндовазальные методы, лазерная коагуляция в частности, на данный момент является золотым стандартом в лечении варикозной болезни. Данное утверждение длительное время оспаривалось консервативными хирургами, предлагающими радикальную операцию в условиях наркоза, однако последние исследования доказали надежность и безопасность лазерного лечения. Эти работы легли в основу современных клинических рекомендаций, где лазерная коагуляция фигурирует как «метод выбора», «золотой стандарт» (Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the
European Society for Vascular Surgery (ESVS). 2015, Российские Рекомендации Министерства Здравоохранения (I83.9), 2017 г.
Чем же так замечательная методика лазерной облитерации? Что позволяет рекомендовать именно ее большей части пациентов?
Оказывается, есть целый ряд значимых ее преимуществ:
• лазер воздействует избирательно именно на внутренний слой венозной стенки, при этом окружающие ткани остаются не задетыми;
• сама процедура эндовазальной лазерной коагуляции абсолютно безболезненна, незначительный дискомфорт определяется проведением местной анестезии;
• низкий риск рецидива – вероятность того, что в будущем произойдет восстановление некорректной работы обработанной вены ничтожно мала и сопоставима с лучшими результатами самых радикальных хирургических;
• быстрый результат – проведение любого вмешательства может сопровождаться формированием точечных проколов и гематом («синяков»). Разрешение этих незначительных последствий при лазерном лечении происходит в считанные дни, контурирующиеся извитые узлы при этом исчезают;
• послеоперационный период не требует длительного восстановления – уже через пару часов после вмешательства больной может покинуть клинику, а спустя пару дней вернуться к привычному ритму жизни, при этом сразу после операции нет необходимости отказываться от походов в магазин, вождения машины или пользования общественным транспортом;
• отсутствие побочных эффектов в виде шрамов – методика предполагает точечные проколы тонкой иглой и не требует выполнения разрезов или наложения швов;
• наркоз не требуется – действительно, вся процедура выполняется в условиях местной анестезии (обкалывание тончайшей иглой с введением анестетика), никакой общей или спинальной анестезии не требуется;
Как происходит лечение варикоза лазером (ЭВЛК)
Лазерная облитерация проводится в условиях местной анестезии и занимает около 20-30 минут. Через прокол кожи, выполненный в области предварительно обезболенного участка, в просвет вены вводится лазерное волокно, головка последнего под контролем ультразвука позиционируется в области устья (начала) пораженной вены. Предварительно обезболив (обколов вокруг) область расположения вены, на кончик волокна подается необходимой мощности лазерное излучение, которое разогревает венозную стенку, при этом внутренняя выстилка вены «сгорает», а сама вена перестает быть проходимой для крови. Ее функция принимается здоровой глубокой венозной сетью (перед операцией работа глубоких вен обязательно оценивается специалистом). В отдельных случаях процедура дополняется устранением наиболее крупных узлов, что достигается склеротерапией или минифлебэктомией.
Немаловажную роль в надежности результата играет применяемый расходный материал, техническое оснащение операционной и профессионализм флеболога. Только сочетание указанных факторов делает данный вид вмешательства действительно надежным. Поэтому лазер варикоз вылечит.
Реабилитационный период
После операции накладывается повязка и, при необходимости, компрессионный трикотаж. Ношение чулка обычно необходимо в течение 1-5 дней. Больному разрешены умеренные физические нагрузки. Уже на следующий день возможен прием душа, перевязки не требуются.
Оценка результатов лечения производится, как правило, на первом контрольном осмотре, выполняемом на 2-5 сутки. При выполнении ультразвукового обследования оценивается надежность закрытия вены, адекватность перераспределения нагрузки на глубокие вены. Спустя 6-12 месяцев обработанная вена полностью исчезает из организма (съедается специальными клетками), не определяется при выполнении контрольных ультразвуковых исследований. Клиническое же улучшение пациент ощущает уже с первых дней после операции.
Почему же в некоторых клиниках воздерживаются от выполнения эндовазальной лазерной коагуляции.
Ни для кого не секрет, что любая методика имеет как своих приверженцев, так и людей, негативно к ней относящихся. Именно поэтому часто приходится слышать заявления врачей о малой эффективности ЭВЛК, преимуществах классической операции по удалению вен.
Дело заключается в том, что эндовазальная лазерная коагуляция – метод, претерпевший значительные изменения с 2001 г., именно тогда Benē было сообщено о возможностях доставки энергии лазера в вене. Операция сегодня – это сложный процесс с использованием самых передовых технических устройств и расходных материалов. От достаточности оснащения клиники зависит и результат. В Центре Флебологии кб РАН есть ВСЕ для надежного и безопасного закрытия сосуда. Накопленный опыт более 3 тысяч операций позволяет выполнять эффективные вмешательства даже в тех случаях, когда другие сомневаются в самой возможности процедуры.
НАДЕЖНЫЙ СОВРЕМЕННЫЙ РАСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ – ЗАЛОГ УСПЕХА.
СВЕТОВОД. ТОЛЬКО ОДНОРАЗОВЫЙ РАДИАЛЬНЫЙ!
Изначально для ЭВЛК использовался торцевой световод. Светил он только вперед, излучение поглощалось сначала кровью, и лишь потом нагретая кровь отдавала это тепло венозной стенке, повреждая ее внутреннюю выстилку – эндотелий. С этим механизмом связаны значительные потери энергии, снижавшие в начале 2000х эффективность проводимого оперативного лечения.
Шло время и на замену слабоэффективного торцевого световода пришло радиальное волокно. Особенность последнего заключается в рассеивании излучения кольцом, обращенным непосредственно к венозной стенке. При эффективно созданной тумесцентной подушке (прослойке анестетика, сдавливающей вену перед процедурой), никакой потери энергии не происходит, излучение отдается вене в полном объеме, надежно повреждая стенку, вызывая гарантированное закрытие сосуда с его последующим рассасыванием через 6-12 месяцев. На данный момент насчитывается более 10 производителей радиальных волокон, представленных в России. В своей повседневной деятельности мы применяем только лучшие сертифицированные одноразовые радиальные световоды, обеспечивающие безопасность и надежность проводимого лечения.
ДЛИНА ВОЛНЫ. ТОЛЬКО 1470 НМ!
Еще одной проблемой раннего этапа лазерной хирургии явилось использование излучения с длиной волны 980 Нм. Это излучение поглощается преимущественно кровью. При использовании торцевого световода на кончике волокна создавалась температура 700-1300 С. Поглощающая энергию кровь вскипала, образуя пар, «обваривающий» сосудистую стенку изнутри. Энергия, необходимая для работы такой длиной волны, достигалась далеко не каждым генератором. Кроме того, сама венозная стенка, сморщиваясь в ходе анестезии (важно крепко прижать световод к венозной стенке для надежной передачи энергии), формировала «микрокармашки» – завороты, в которых содержалась небольшое количество крови. Закипание крови в этих кармашках – лакунах вызывало интенсивное ее расширение, формирование микровзрывов, повреждавших венозную стенку с формированием перфораций – разрывов стенки. Да и сам, раскалившийся до высоких температур, кончик световода фактически разрезал контактирующую с ним венозную стенку вдоль. Такое грубое повреждение сосуда определяло выраженную болезненность в послеоперационном периоде. На месте перфорированной вены оставались грубые уплотнения, длительно не рассасывающиеся, приносящие дискомфорт. Изменилось все после внедрения длины волны 1470 Нм – 1500 Нм, поглощающейся преимущественно водой венозной стенки. Именно таким оборудованием мы работаем в Центре Флебологии кб РАН. Это «золотой стандарт» выполнения процедуры, к которому, к сожалению, пришли не пока все клиники. Указанная длина волны поглощается непосредственно стенкой, при этом никакого закипания крови не происходит. Дозированный, плавный, неинтенсивный нагрев сосуда обеспечивает его надежное повреждение, не затрагивая окружающие ткани. С внедрением длины волны 1470 Нм существенно снизилась болезненность в послеоперационном периоде, частота пигментации (потемнения кожи). Наши пациенты непосредственно после процедуры возвращаются к обычному образу жизни, а надежность операции значительно возросла (до 98% безрецидивного течения при пятилетнем наблюдении– показатель выше, чем при стандартном удалении вены).
КАЧЕСТВЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ТОЛЬКО ПОМПА!
При проведении операции одним из ключевых параметров является безопасность. При воздействии на венозную стенку лазерным излучением, последняя значительно нагревается. Для создания тепловой изоляции между веной и окружающими тканями вокруг сосуда формируется специальная подушка из анестетика – тумесцент. От того, насколько качественно вена обжата раствором, зависит эффективность передачи энергии вене, а, следовательно, надежность операции. Особенное значение тумесцент приобретает при работе с сосудами крупного диаметра, когда вводимое количество раствора превышает 500-600 мл. Очень тяжело добиться качественного обжатия вены при использования обычного шприца. Раствор постепенно рассасывается, а большой объем вводимой жидкости требует выполнения нескольких десятков уколов. Сами по себе уколы провоцируют дополнительную травматизацию окружающих тканей, в том числе – повреждение рядом расположенных нервов. В нашей клинике мы применяем специальное устройство – помпу – насос, подающий раствор под давлением, это позволяет создать качественную подушку из анестетика всего в несколько уколов, обеспечить безболезненность и безопасность самого вмешательства.
КОНТРОЛЬ ДОСТАТОЧНОСТИ ЭНЕРГИИ. ТОЛЬКО ЭКСТРАКТОР!
Воздействие лазерной энергии на венозную стенку будет эффективным только в том случае, если волокно качественно отдает энергию сосуду, а извлечение его производится со строго определенной скоростью. Быстрое извлечение световода не позволит надежно проварить венозную стенку, медленное – спровоцирует прикипание к стенке с формированием на поверхности инструмента налета угля (карбонизацию), что существенно снизит надежность операции. Указанные обстоятельства заставили нас задуматься о строгом соблюдении дозирования энергии. Это достигается использованием специального аппарата – экстрактора. Рассчитанная на основании специальной формулы энергия передается вене с помощью установки точной скорости извлечения волокна (тракции). Робот способен четко поддерживать это значение в заданном промежутке от 0.5 мм/с до 4 мм/с. Только такая педантичность позволяет обеспечить дозированное проваривание сосуда, не превращая его в уголь и не оставляя необработанных участков. Современные национальные рекомендации регламентируют показатель линейной плотности энергии – т.е. количество энергии, отданное каждому сантиметру сосуда. Благодаря качественному расходному материалу и специальным техническим средствам в нашей клинике этот показатель всегда поддерживается на уровне 70±5 Дж/см. Подобный подход обеспечивает низкий процент рецидивов после выполненной операции.
НАДУМАННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭВЛК.
КРУПНЫЙ ДИАМЕТР ВЕН
Еще 3-5 лет назад диаметр сосуда более 10 мм считался противопоказанием к лазерному лечению. В Рекомендация по лечению варикозной болезни 2013 г. данный параметр обозначался как «техническое противопоказание». На данный момент в нашем центре накоплен достаточный опыт, свидетельствующий об эффективности и надежности лечения лазером вен диаметром до 3.6 см. Безусловно, подобные случаи редки и заслуживают особого внимания. Но применение всего арсенала технических средств современной операционной, специализирующейся на ЭВЛК, в том числе радиальных световодов и помпы, создающей плотную подушку вокруг сосуда, сужающей крупную вену фактически до диаметра волокна, позволяют отдать сосуду значительное количество энергии и при этом не вызвать карбонизацию инструмента. Даже значительный опыт вмешательств на венах не позволит выполнить такую операцию без должного оснащения, с этим же связано большое количество рецидивов, полученных на заре лазерной эры. Сегодня вена диаметром 1-2 см рассматривается как обычная. Расширение операции до кроссэктомии – разреза в паху с перевязкой сосуда, рассматривается нами как тактическая ошибка, увеличивающая травматичность вмешательства, но не влияющая при правильном проведении ЭВЛК на риски рецидива. За последние более чем 2000 операций мы ни разу не шли на перевязку вены в связи с ее размером. Полученные результаты наблюдения говорят о надежности лазерного вмешательства даже в запущенных стадиях варикозной болезни.
ПОВЕРХНОСТНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ
Действительно, расположенная поверхностно вена создает трудности для оперативного лечения. Дело в том, что в норме, если можно так сказать, вена расположена между двумя листками специальной ткани – фасции. Создавая тумесцентную подушку анестетиком, мы заполняем это пространство раствором, туго сдавливая сосуд. В том случае, когда сосуд находится поверхностно, близко к коже, вне этих листков (речь идет о передних притоках основного ствола), создание подушки анестетиком затруднительно. Ограниченного объема вокруг вены нет, раствор быстро рассасывается в окружающих тканях. Для подобных ситуаций нами была разработана специальная методика «ползущей подушки», при которой инфильтрационная подушка (тумесцент) поддерживается только в той области, где в данный момент идет коагуляция. Подушка поддерживается работающей помпой, раствор какое-то время не рассасывается в зоне излучения. Этого времени хватает для надежного проваривания стенки. Особый энергетический режим, используемый при таких анатомических случаях – большая мощность излучения при высокой скорости извлечения волокна, определяет более глубокое повреждение венозной стенки, что снижает частоту возникновения пигментации кожи в послеоперационном периоде – самого частого осложнения при таком анатомическом варианте. Полученные нами результаты неоднократно докладывались на профильных форумах и конференциях, внедрены в работу современных клиник, специализирующихся на лечении варикозной болезни.
На фото участок вены (между отметок маркера) с поверхностным (менее 2 мм под кожей) расположением сосуда. На послеоперационном фото небольшая гематома без какой-либо видимой пигментации.
ВЫРАЖЕННАЯ ИЗВИТОСТЬ, УДВОЕНИЕ СОСУДА
Классическая анатомия, описываемая в учебниках, в жизни встречается достаточно редко. Каждый человек имеет индивидуальные особенности. Выявление их – важная задача предоперационного обследования. Ультразвуковое сканирование проводится всем пациентам при уточнении показаний к операции, повторяется в день вмешательства. Достаточно часто приходится встречаться с выраженной извитостью вены, затрудняющей проведение лазерного волокна. Отмечая заблаговременно подобные участки, мы устанавливаем в сосуд 2-3, а иногда и больше рабочих инструментов, достигая тотальной обработки вены на всем протяжении. Этот же прием используется при операциях у пациентов с поражением стволов Большой и Малой подкожных вен одновременно (это около 5% всех случаев варикозной болезни), при истинном удвоении стволов и наличии рефлюкса (неправильного кровотока) в каждом из них, при несостоятельности основного и добавочного ствола БПВ или МПВ. Недостаточное внимание, уделенное этому аспекту вмешательства, создает предпосылки к рецидиву заболевания в ранние сроки. Именно по этой причине картированием (разметкой) пациента перед операцией в нашей клинике занимается сам хирург, дополняя данные, полученные в ходе предварительных обследований, составляя оптимальный план вмешательства.
ФИНАНСОВЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Интересным аспектом, порой отпугивающим пациентов от выполнения ЭВЛК, является цена лечения. Действительно, выполнение операции классическим способом в рамках полиса ОМС декларируется как бесплатное. Стоит в то же время учесть фактические финансовые потери, связанные с длительностью послеоперационного периода, действующим 20-30 дней листом нетрудоспособности. Условия нахождения в стационарах программы ОМС не всегда соответствуют ожиданиям пациентов. На самом деле цена проведения лазерного вмешательства вполне сопоставима с ценой классического удаления вены. Дело в том, что около половины стоимости вмешательства при классической комбинированной флебэктомии (удалении через разрезы) идет на оплату анестезиологического пособия – наркоза или спинальной анестезии, около 1/5 – на оплату проведенных в стационаре койко-дней, перевязок, а в последующем речь будет идти и о перевязках и о снятии швов. В отличии от комбинированной флебэктомии, лазерная операция выполняется в условиях местной анестезии с минимальной стоимостью 500-1000 р. Значительная часть цены расходуется именно на качественные расходные материалы, от которых зависит результат и безопасность вмешательства. Пребывание в дневном стационаре – 2-3 часа в день операции – также незначительные издержки, но они позволяют создать достаточный комфорт в предоперационном и послеоперационном периоде. Не стоит отдельно обсуждать экономию на компетентности специалиста и стабильности организации.
Таким образом, при соизмеримости цены, выполняемая лазерная операция позволяет быстро восстановить трудоспособность, снизить затраты на послеоперационное ведение, лечение больших по частоте осложнений классического хирургического вмешательства. В то же время, крайне низкие цены на ЭВЛК могут свидетельствовать о скрытых подвохах – использовании некачественного оборудования и расходного материала, создающих предпосылки к рецидиву. Стоимость лечения в нашей клинике составляет в среднем 26-35 тысяч рублей, в эту цену уже включены все расходы, связанные с оперативным лечением в клинике, нахождением в дневном стационаре, оплата анестезии, расходного материала для лазерной операции, перевязок, наблюдения специалиста после вмешательства, в том числе в восстановительном периоде.
Одним из удобных способов решения вопроса планового оперативного лечения является использование для лечения ДМС. Большая часть компаний оформляет на своих сотрудников полис дополнительного медицинского страхования, который покрывает обследование, плановое оперативное лечение, послеоперационное наблюдение. Центр Флебологии кб РАН работает со ВСЕМИ ключевыми (более 30) страховыми компаниями. Оформление полиса на себя и членов семьи позволяет получать любую медицинскую помощь в больнице РАН абсолютно БЕСПЛАТНО.
